建築設備定期検査
Inspection of building equipment

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※印は入力必須項目ですので、必ずご記入いただきますよう、お願いいたします。

建物の所在地※

建物の名称※

建物の用途※: 1．劇場、映画館、演芸場2．観覧場、野球場、競馬場、競輪場、競艇場、公会堂、集会場、区民会館、福祉会館、貸ホール3．旅館、ホテル、保養所、ユースホステル、山小屋、ロッジ4．百貨店、マーケット、勝馬投票券発売所、場外車券売場、物品販売業を営む店舗5．病院、診療所、児童福祉施設等、助産所、身体障害者更生施設、老人福祉施設6．学校、理容学校、美容学校、看護学校、体育館7．博物館、美術館等、図書館、ボーリング場、スキー場、スケート場、水泳場、スポーツの練習場8．展示場、キャバレー、カフェ、ナイトクラブ、バー、ダンスホール、遊技場、公衆浴場、料亭、割烹、料理店、飲食店9．共同住宅、下宿、寄宿舎10．9の共同住宅関係と1から8までの用途を併せもつ建物11．事務所、官公署、銀行、保健所、電報電話局、郵便局12．地下街13．1から8までの用途を2つ以上もつ建物

建物の階数1: 地上階

建物の階数2: 地下階

延べ面積(各階床面積の合計): ㎡
※延べ面積の数値が不明な場合は"不明"または"0"と記入してください。

建物の竣工年: 年

機械排煙設備の設置の有無

機械排煙設備の設置: 台
※ありの場合、こちらに排煙機の台数を記入してください。

会社名(法人様の場合)

会社名フリガナ

お名前またはご担当者様名※

フリガナ※

お見積り理由※: 行政からの通知新規物件点検業者変更(価格)点検業者変更(品質)その他

お見積り理由: ※上記で「その他」を選んだ方のみご記入ください。

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