建物の所在地※

建物の名称※

建物の用途※

劇場、映画館、演芸場、観覧場 公会堂、集会場 キャバレー、カフェ、ナイトクラブ等 ボーリング場、パチンコ店、ディスコ、ダンス教習所、カラオケ施設 ファッションマッサージ、テレクラなどの性風俗営業店舗等 料亭、割烹、飲食店 喫茶店、スナック、食堂、レストラン、スタンドバー、ビアホール、ライブハウス 百貨店、マーケット、魚店、肉店、米店、パン店、衣料店、博覧会場、見本市会場 旅館、ホテル、宿泊所等 病院、診療所、助産所 老人福祉施設、知的障害者援護施設、精神障害者社会復帰施設 幼稚園、盲学校、ろう学校、養護学校 公衆入浴のうち、蒸気浴場、熱気浴場等 2つ以上の用途をもつ建物のうち、その一部に上記13項目の用途が存在するもの 2つ以上の用途をもつ建物のうち、その一部に上記13項目以外の用途が存在するもの 寄宿舎、下宿、共同住宅 小学校、中学校、高等学校、中等教育学校、高等専門学校、大学、専修学校、各種学校等 図書館、博物館、美術館等、記念館 銭湯、砂湯 車両の停車場、船舶又は航空機の発着場 神社、寺院、教会等 工場、作業場 映画スタジオ、テレビスタジオ 自動車車庫、駐車場 飛行機又は回転翼航空機の格納庫 倉庫 事務所、官公署、銀行、理容室、美容室、クリーニング店、写真館、ゴルフ練習所、郵便局 上記以外の用途が存在するもの

建物の用途

※「上記以外の用途が存在するもの」を選択した方のみ記入

設置されている消防設備

消火器具 自動火災報知設備 屋内消火栓設備 スプリンクラー設備 泡消火設備 不活性ガス消火設備 ハロゲン化物消火設備 ガス漏れ火災警報設備 粉末消火設備 屋外消火栓設備 漏電火災警報器 消防機関へ通報する報知設備 非常警報器具及び設備 避難器具 誘導灯及び誘導標識 防排煙設備 非常コンセント 連結送水管 その他

設置されている消防設備

※上記で「その他」を選択した場合のみ記入

建物の階数1

地上 階

建物の階数2

地下 階

住宅の種類

共同住宅

※共同住宅の場合チェックを入れてください

全体の戸数

戸

※共同住宅の場合は必須

延べ面積

㎡

※共同住宅の場合は必須
※延べ面積の数値が不明な場合は"不明"または"0"と記入してください。

会社名(法人様の場合)

会社名フリガナ

お名前またはご担当者様名※

フリガナ※

お見積り理由※

行政からの通知 新規物件 点検業者変更(価格) 点検業者変更(品質) その他

お見積り理由

※上記で「その他」を選んだ方のみご記入ください。

電話番号

FAX番号

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ご質問・ご要望

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